医療費100万円でも自己負担は約9.3万円。高額療養費と2026年8月の見直し

日本の公的医療保険では、70歳未満の人が病院や薬局の窓口で払う額は、原則として医療費の3割です。入院や手術、高い薬が続くと、3割でも大きな額になります。そこで、1か月に払った額が決められた上限を超えたとき、超えた分を保険から出す仕組みがあります。これが高額療養費（こうがくりょうようひ）です。厚生労働省は、2026年8月からの制度で、70歳未満・年収約370万〜約510万円の人が100万円の医療を受けた場合、自己負担は約9.3万円までに抑えられる、と例を挙げています。

この上限は2026年8月に引き上げられ、同時に1年単位の上限（年間上限）が新しく設けられました。2027年8月には所得の区分がさらに細かく分かれる予定です。以下は、健康保険法・国民健康保険法とその施行令の条文（e-Gov法令検索）、厚生労働省と全国健康保険協会（協会けんぽ）の案内を、2026年9月に確かめた内容です。自分がどの区分に当たるか、ある医療費がいくら戻るかは、この記事では判断しません。決めるのは、加入している保険の保険者です。

「1か月」と「1つの医療機関」で数える

高額療養費は、健康保険法第115条（会社などの健康保険）と国民健康保険法第57条の2（国民健康保険）に定められ、上限額などの細かい決まりは政令（施行令）にあります。数えるのは、月の1日から末日までに、保険が使える医療で窓口に払った額です。入院中の食事代、差額ベッド代、保険の対象にならない医療は含みません。出入国在留管理庁が監修する『生活・就労ガイドブック』（日本語版第8版、2026年2月）も、高額療養費をこの形で説明しています。

協会けんぽの案内によれば、自己負担の額は医療機関ごとに計算し、同じ病院でも「医科の入院」「医科の外来」「歯科の入院」「歯科の外来」は別々に数えます。処方箋で薬局に払った額は、その処方箋を出した医療機関の額に合わせて数えます。

70歳未満の上限額（2026年8月から）

上限額は、年齢（70歳未満か以上か）と所得で決まります。70歳未満は5つの区分です。会社などの健康保険では、区分は「標準報酬月額」（給料をもとに決まる、保険料の計算の基礎になる額）で分かれます。

国民健康保険の上限額も同じ金額です。ただし区分の分け方が違い、国民健康保険法施行令第29条の3は、世帯の国民健康保険の加入者全員の前年の所得（基礎控除後の総所得金額等）の合計で、901万円超、600万円超901万円以下、210万円超600万円以下、210万円以下、住民税非課税、の5つに分けています。

計算の例です。区分ウの人が、1か月に同じ病院で医療費100万円の治療を受けたとします。窓口の3割負担は30万円です。上限額は、85,800円＋（1,000,000円−286,000円）×1%＝92,940円で、30万円との差の207,060円が高額療養費として支給されます。2026年7月までの式では、上限額は87,430円でした。

4か月目から下がる「多数回該当」

その月より前の12か月以内に、高額療養費の支給を受けた月がすでに3か月以上あると、4か月目からは上限額が下がります（健康保険法施行令第42条第1項）。これを「多数回該当」と言い、表の「多数回該当」の列がその額です。協会けんぽは、保険者が変わったとき（国民健康保険から協会けんぽに移ったときなど）や、本人が被保険者から家族の扶養に入ったときは、それまでの月数は通算されない、と案内しています。国民健康保険では、同じ都道府県の中で別の市町村に引っ越した場合、前の市町村で支給された月も数えます（国民健康保険法施行令第29条の3第1項）。

家族の分を合わせる「世帯合算」

同じ月に、同じ保険に入っている家族（会社の健康保険なら被保険者と扶養家族）がそれぞれ医療機関にかかった場合や、一人が複数の医療機関にかかった場合は、自己負担を合わせて上限額と比べることができます。70歳未満の人の分は、1つの医療機関（入院・外来、医科・歯科の区分ごと）で21,000円以上払ったものだけが合算の対象です（健康保険法施行令第41条第1項）。70歳以上の人の分はすべて合算できます。

オリュカのひとこと

窓口の支払いを上限までにするには、何が必要なのでしょう。この見出しで確かめられます。

窓口で上限までにするには：マイナ保険証か限度額適用認定証

高額療養費は、窓口でいったん3割を払い、あとで申請して戻してもらうこともできます。これとは別に、はじめから窓口の支払いを上限額までにする方法があります。厚生労働省は、この扱いを受けるには、マイナ保険証（健康保険証として使う登録をしたマイナンバーカード）を使うか、事前に「限度額適用認定証」を手に入れておく必要がある、と案内しています。

• マイナ保険証：協会けんぽの案内では、オンライン資格確認を導入している医療機関・薬局であれば、限度額の情報が医療機関に伝わるので、認定証の申請は要りません。ただし協会けんぽの70歳以上の人向けの表では、住民税が非課税の区分の人は、マイナ保険証を使う場合も認定の申請が必要とされています。
• 限度額適用認定証：オンライン資格確認を導入していない医療機関にかかる場合や、保険者にマイナンバーが登録されていない場合は、認定証を申請して窓口に出します。申請した月より前の月の分は交付されません。

協会けんぽは、2027年8月に所得区分が見直される予定のため、2026年8月から交付する限度額適用認定証の有効期限は最長で2027年7月31日までとし、その後も必要な人は2027年8月以降にあらためて申請するよう求めています。保険の証明の見せ方は日本の病院に行く前の準備の記事に、どの保険に入るかは健康保険と年金の加入の記事にまとめています。

申請の窓口と、2年の期限

申請先は、加入している保険で決まります。厚生労働省は、マイナポータルか「資格確認書」で保険者の名前を確かめ、次のように問い合わせるよう案内しています。

• 「〇〇健康保険組合」「全国健康保険協会」「〇〇共済組合」と書かれている人：その保険者（協会けんぽは都道府県の支部）
• 「〇〇国民健康保険組合」と書かれている人：その国民健康保険組合
• 市区町村名が書かれている人：その市区町村の国民健康保険の窓口

高額療養費を受け取る権利は、行使できる時から2年で時効によって消えます（健康保険法第193条、国民健康保険法第110条）。いつから数えるかは、保険者に確かめてください。協会けんぽには、支給される見込みの額の8割を無利子で先に貸す「高額医療費貸付制度」もあります。

2025年の見送りから、2026年8月の見直しまで

上限額の引き上げは、一度見送られています。厚生労働省の資料によれば、政府は2025年8月から所得区分ごとに上限額を2.7〜15%引き上げ、2026年8月以降に区分を細かくする計画を立てていました。しかし石破茂首相（当時）は2025年3月7日、患者団体と面会したあと、2025年8月に予定していた引き上げを含めて見直し全体の実施を見合わせ、秋までに方針を決め直すと表明しました。

厚生労働省は今回の見直しについて、主に療養期間が短い人に追加の負担を求める一方、長く治療を続ける人の負担に配慮して多数回該当の額を据え置き、年間上限を設けた、と説明しています。

新しくできた「年間上限」

年間上限は、毎年8月1日から翌年7月31日までの12か月の自己負担の合計に上限を設けるものです（健康保険法施行令第41条の2、第42条第11項）。表の「年間上限」の列がその額で、合計が年間上限を超えると、超えた分が保険者から戻ります。厚生労働省は、1か月の上限額に届かない月が続く人でも、年間上限に達すればその年はそれ以上の負担が要らなくなる、と説明しています。

最初の計算の期間は2026年8月から2027年7月までなので、年間上限による払い戻しはそのあとになります。協会けんぽは、年間上限の申請の受け付けを2027年8月から始めるとしており、標準報酬月額15万円以下であることが確認できた人に年間上限41万円を当てはめて払い戻すのも2027年8月以降としています。

2027年8月からは区分が細かくなる

厚生労働省の資料では、2027年8月から、住民税非課税を除く4つの区分をそれぞれ3つに分け、70歳未満は13の区分になります。たとえば、いまの区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円）は、28万〜34万円、36万〜41万円、44万〜50万円に分かれ、1か月の上限額はそれぞれ85,800円、98,100円、110,400円（いずれも＋医療費の1%）とされています。多数回該当の額は、細分化のあとも据え置くとされています。

ウクライナ語で読める案内

『生活・就労ガイドブック』のウクライナ語版（第7版、2025年3月）は、高額療養費を「Великі витрати на медичне обслуговування」という見出しで説明しています。ただしこの版は2026年8月の見直しより前に作られたもので、年間上限などの新しい仕組みは載っていません。厚生労働省と協会けんぽの見直しの案内は、2026年9月時点で日本語だけです。相談先が分からないときは、ウクライナ語で相談できる窓口の記事を参照してください。子どもの医療費は、住んでいる市区町村の助成で自己負担がさらに軽くなることがあります（子どもの医療費助成の記事）。仕事や通勤が原因のけがや病気は、健康保険ではなく労災保険の対象です。